Регистрационный № ___________
«____»_____________20___ г.

Заведующему МАДОУ д/с № 49 «Радуга»
__С.Н. Камаловой __________________________

____________________________________
ФИО родителя (законного представителя)
_______________________________________________________________
(адрес проживания)
_______________________________________________________________
телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ребенка
Прошу принять (зачислить) в Муниципальное
автономное
дошкольное
образовательное учреждение детский сад № 49 «Радуга»_______________________________
(наименование образовательного учреждения)

моего ребенка____________________________________________________________________
(фамилия имя отчество ребенка)

Дата и место рождения ребенка:_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Свидетельство о рождении: серия_________№_______________, дата выдачи______________
Зарегистрированного по адресу:_____________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Проживающего по адресу: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
Сведения о семье:
Мать (законный представитель) (Ф.И.О.) (последнее - при наличии) _____________________
____________________________________________________дата рождения________________
Данные паспорта: серия_________номер____________, кем выдан _______________________
______________________________________________________дата выдачи________________
Место работы: ___________________________________________________________________
Телефон:_____________________адрес электронной почты(при наличии)_________________
Отец (законный представитель) (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)_____________________
______________________________________________________дата рождения______________
Данные паспорта: серия_________номер____________, кем выдан _______________________
______________________________________________________дата выдачи________________
Место работы: ___________________________________________________________________
Телефон:________________________________________________________________________
________________________
(ФИО заявителя)

____________________
(подпись заявителя)

«_____»__________20____г
(дата)

Даю свое согласие:
1)
на
образование
и
воспитание
моего
несовершеннолетнего
ребенка
______________________________________________________________________________ на
_____________________ языке, на получение образования на родном языке из числа народов
РФ: _____________________________ (вписать нужное).
2) на зачисление моего ребенка в группу общеразвивающей направленности на обучение по
основной общеобразовательной программе – образовательной программе дошкольного
образования на 10-ти часовой режим пребывания в ДОУ;
_____________________
____________
_____________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)

3) на зачисление моего ребенка в группу компенсирующей направленности по
адаптированной образовательной программе дошкольного образования на основании
рекомендаций психолого – медико – педагогической комиссии, на 10-ти часовой режим
пребывания в ДОУ.
__________________
____________
____________
(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

(дата)

С Уставом, лицензией на образовательную деятельность, с образовательными программами и
другими документами регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, правами и обязанностями воспитанников ознакомлен(а).
________________________
(ФИО заявителя)

____________________

«_____»__________20____г

(подпись заявителя)

(дата)

Я, ___________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных
данных моего ребенка по существующим технологиям обработки документов, с целью
оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
1. фамилия, имя, отчество;
2. дата и место рождения;
3. адрес места жительства;
4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного
документа, удостоверяющего личность);
5. серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка, наименование
выдавшего органа свидетельство о рождении ребенка;
6. информация о выплаченных суммах компенсаций;
7. номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на
срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27
июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего
заявления.
________________________
(ФИО заявителя)

____________________
(подпись заявителя)

«_____»__________20____г
(дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Свидетельства о рождении ребенка (копия).
2. Медицинское заключение.
3. Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства.
4. Иные документы: (заключение ПМПК, справка об инвалидности, свидетельство об
установлении отцовства и др.) _____________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________

________________________

____________________

(ФИО заявителя)

«_____»__________20____г

(подпись заявителя)

(дата)

Расписка в получении документов, содержащая информацию о регистрационном
номере заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, перечне
представленных документов выдана.
________________________

____________________

(ФИО заявителя)

«____»_______________20____г

(подпись заявителя)

(дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -РАСПИСКА
о получении документов от родителей (законных представителей) при поступлении
ребёнка_____________________________________ _______________________
ФИО ребенка

дата рождения

в МАДОУ № 49 «Радуга»:
1. Заявление о приеме ребёнка в Учреждение (Регистрационный № ______ от
_____________________).
2. Свидетельства о рождении ребенка или документ подтверждающий родство заявителя.
(копия)
3. Медицинское заключение.
4. Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства.
5. Иные документы: (заключение ПМПК, справка об инвалидности, свидетельство об
установлении отцовства и др.) _______________________________________________
6. __________________________________________________________________________
_________________________
ответственное лицо

М.П.

_________________________
подпись

_______________________
расшифровка подписи